CNP.CVD – Tribune : La guerre est sur 2 fronts

Le 13 mars, le gouvernement déclenchait le « plan blanc maximal », ordonnant aux hôpitaux et cliniques « la déprogrammation immédiate des interventions chirurgicales non urgentes » afin de « libérer les ressources, les plateaux techniques et les personnels compétents ». Très rapidement, les sociétés savantes de chirurgie digestive, publiaient des recommandations pour la pratique de la chirurgie digestive et oncologique en situation d’épidémie de COVID-19 (Tuech et al, J Visc Surg sous presse). La Chine, l’Italie, le Royaume Uni ont fait de même  (Tuech et al, J Visc Surg 2020 sous presse, rcsed.ac.uk). Compte tenu des besoins médicaux et paramédicaux à mobiliser pour prendre en charge les patients COVID symptomatiques, un consensus a facilement émergé : hormis l’urgence, les pathologies bénignes doivent être différées. En ce qui concerne la prise en charge, pendant cette période, des patients ayant un cancer digestif ou une MICI imposant une immunosuppression au long cours, les sociétés savantes se sont basées sur l’expérience chinoise [1]. Les patients ayant un cancer semblent avoir un risque plus élevé de contamination et de complications sévères liées au COVID. Toutefois cette hypothèse est basée sur une cohorte de 18 patients dont 3 avaient un cancer digestif, le risque de pneumopathie COVID semblant plus lié au tabagisme qu’au cancer [2]. En ce qui concerne les MICI, nos confrères chinois n’ont noté aucune complication liée au COVID sur une cohorte de 20 000 patients [1]. L’impact d’une contamination COVID chez les patients ayant une pathologie digestive potentiellement immunodépressive est donc encore mal connu. En revanche, en supposant que le COVID ait un impact similaire à celui d’un autre Coronavirus, le taux de mortalité à 30 jours des patients cancéreux ayant acquis une pneumopathie, serait significativement supérieur (24,4% vs 3% p<0,001) [3]. Cette hypothèse a incité la FFCD à une mise à jour du TNCD le 23 mars 2020, en proposant un ajustement thérapeutique par organe (Fiore et al, Dig Liver Dis 2020 sous presse). Ces recommandations rapidement diffusées ont été suivies par toutes les équipes de chirurgie viscérale et digestive, reportant les patients à haut risque de morbidité postopératoire, et instaurant des chimiothérapies d’attente.

En parallèle, certaines ARS ont demandé aux oncologues de faire une synthèse, par organe, et par équipe, des problématiques rencontrées dans la prise en charge des patients cancéreux en déterminant 3 degrés de prise en charge :

– degré 1 : aucune modification de la prise en charge

– degré 2 : modification de la prise en charge, correspondant aux recommandations des sociétés savantes

– degré 3 : déviation des recommandations, avec impossibilité de ré-organisation

Le but était de proposer des transferts pour les patients pris en charge par une équipe ne pouvant assurer une prise en charge correspondant aux recommandations des sociétés savantes émises dans le cadre COVID. Cette demande concernant la cancérologie s’intègre plus largement dans la révision du régime des autorisations en chirurgie initiée en 2018 et dont la synthèse des travaux devaient être rendu courant 2020. Le seuil qui devrait être retenu est de 30 cancers digestifs opérés par établissement. Ce seuil peut sembler bas. Il s’intègre aux autorisations d’activité des établissements, qui seront basées sur les moyens humains et le plateau technique disponibles.

Les établissements des secteurs publiques, privés et privés à but non lucratif (HSPT), se sont tous mobilisés dans la prise en charge des patients atteints d’un COVID sévère. Cette adaptation était nécessaire mais ne doit pas se faire au détriment des autres pathologies. Pour les cancers digestifs, certains ont proposé de sanctuariser des filières de chirurgie carcinologique en direction d’établissements fléchés COVID négatifs. Ces initiatives ne peuvent se concevoir que dans le cadre de contrats clairement établis, permettant de garantir l’accès des patients et des spécialistes sur ces plateaux qui devraient donc offrir la même qualité et sécurité des soins que les plateaux habituels. Transférer des patients vers des secteurs dépourvus de réanimation ou de soins intensifs, et n’ayant pas la charge des patients COVID les plus sévères, pour réaliser de la chirurgie carcinologique lourde, serait illogique et même dangereuse, correspondant à une activité de soins dégradée.

Le transfert de patients COVID vers les régions moins touchées, devrait permettre de libérer des places de réanimation conventionnelle, et de reprendre l’activité de chirurgie digestive et principalement carcinologique.

L’organisation appartient aux équipes soignantes. La guerre est sur 2 fronts [4].

Professeur Muriel MATHONNET

cnpcvd@gmail.com

[1]  Mao R, Liang J, Shen J, Ghosh S, Zhu L-R, Yang H, et al. Implications of COVID-19 for patients with pre-existing digestive diseases. The Lancet Gastroenterology & Hepatology 2020:S2468125320300765. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30076-5.

[2]  Xia Y, Jin R, Zhao J, Li W, Shen H. Risk of COVID-19 for cancer patients. The Lancet Oncology 2020:S1470204520301509. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30150-9.

[3]  Kim Y-J, Lee ES, Lee Y-S. High mortality from viral pneumonia in patients with cancer. Infectious Diseases 2019;51:502–9. https://doi.org/10.1080/23744235.2019.1592217.

[4]  Kutikov A, Weinberg DS, Edelman MJ, Horwitz EM, Uzzo RG, Fisher RI. A War on Two Fronts: Cancer Care in the Time of COVID-19. Ann Intern Med 2020. https://doi.org/10.7326/M20-1133.