Enseigner la gestion des risques par l’analyse des Evénements Indésirables Associés aux Soins (EIAS)

Source – Journal de Chirurgie Viscérale (2017) 154, 149—151

ÉDITORIAL

 

Teaching risk management by analysis of undesirable events associated with care
Enseigner la gestion des risques par l’analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS)

 

Les indicateurs économiques d’activité et les innovations scientifiques motivent davantage les médecins que les principes de la sécurité des patients. Les signaux concernant les événements indésirables associés aux soins (EIAS) et les erreurs qui en sont plus d’une fois sur deux la cause sont pourtant alarmants. La mortalité qui en résulte, de fac ¸on étonnante, ne suscite pas une inquiétude à la mesure de son importance en raison probablement de l’imprécision de l’estimation. Entre 100 000 et 250 000 décès évitables par an aux États-Unis, « environ » 150 par semaine en Angleterre et aux Pays-Bas, 30 ou peut-être(!) 40 000 morts par an en France. Comment en sommes-nous arrivés à une telle situation susceptible de rendre vains les efforts de progrès ? La réponse est dans ces « compétences non techniques » exigibles pour la sécurisation de toute activité humaine que nous n’enseignons pas. L’ambition médicale repousse chaque jour les limites des prises de risque, la complexité inhérente à la fragmentation des parcours et à l’hyper-spécialisation nous submerge et nous sommes plus préoccupés de performances individuelles que de compétence collective. L’erreur existe, l’erreur est inévitable parce qu’elle est humaine. L’erreur existe bien sûr en médecine. Le premier obstacle à la diminution des erreurs est que nous punissons ceux qui les ont commises (Pr L. Leape). La médecine est une activité trop dangereuse pour que nous puissions nous permettre d’y punir les erreurs. Toute erreur qui n’est pas analysée et comprise se reproduira. Enseigner la gestion des risques par l’analyse des EIAS c’est encourager à signaler sans restriction, assurer la confidentialité (patient, déclarant, organisations de soins) et être non punitif. Pour cela, faire comprendre que l’événement en lui-même n’a qu’un intérêt circonstanciel mais que seule son analyse collective et l’action projetée pour éviter que l’erreur, si erreur il y a, ne se reproduise lui donne du sens. La punition génère de la dissimulation et aggrave chaque jour un peu plus l’insécurité. Enseigner la gestion des risques par l’analyse des EIAS c’est comprendre ce que l’on désigne sous le terme d’analyse systémique. Comprendre le « pourquoi ? » plutôt que stigmatiser la personne jugée responsable, se demander si toute autre personne placée dans la même situation n’aurait pas été exposée au même événement.

 

Pr Bertrand MILLAT

 

Pour consulter l’intégralité de l’article :