Audit Clinique

Il s’agit d’un CRO idéal dont tous les items ont été considérés comme essentiels par les groupes de travail des commissions scientifique et professionnelle de la FCVD.

Ces items on été retenus car ils permettent d’une part à l’opérateur ou à un chirurgien extérieur de comprendre des suites précocement ou tardivement inhabituelles, d’autres part, ils fournissent les éléments nécessaires à une éventuelle réintervention quel qu’en soit le délai.

En outre, le CRO inclut deux Evènements Porteurs de Risques ou EPR, ciblés pour être déclarés dans le cadre de l’accréditation individuelle des chirurgiens viscéraux : la survenue d’un incident lors de la création du pneumopéritoine et l’identification du canal
cystique.

Ce CRO peut être utilisé lorsqu’on dicte son compte rendu , en le lisant et en choisissant parmi les items proposés à chaque séquence de la cholécystectomie, la réponse qui correspond au patient opéré.
Il peut aussi être utilisé par la secrétaire qui se contentera d’effacer les réponses inappropriées pour le patient opéré.

Parmi tous les items renseignés dans ce CRO idéal, un certain nombre d’entre eux ont été choisis pour établir le référentiel risque de la spécialité.

Ainsi pour réaliser votre EPP, en utilisant ce CRO type, la méthodologie est la suivante :

1. Dans une première étape, il faut analyser rétrospectivement 30 CRO de cholécystectomie, en notant les items du référentiel risque qui ont été renseignés.
2. Ces résultats seront comparés à une analyse identique de 30 CROs réalisés sur
   une deuxième période. L’utilisation du CRO type apporte une aide appréciable pour cette
   démarche, ce qui en fait un outil d’EPP.

Compte rendu opératoire : cholécystectomie élective par laparoscopie

Novembre 2009

1.PROMOTEUR

La Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive (FCVD)

2.SOURCES

1. Contenu du compte rendu opératoire.
2. BuIl CNOM, 1992; 12: 7.
3. Décret n° 92-329 du 30 mars 1992 , repris dans le code de la santé publique Article R710-2-1 , définissant le contenu du dossier médical
4. Le dossier du patient: amélioration de la qualité de la tenue et du contenu. Réglementation et recommandations. Guide et Référentiel de Pratiques Cliniques. Service évaluation des pratiques. Paris: ANAES, juin 2003.
5. Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive (FCVD) 2009.Compte rendu opératoire type de la cholécystectomie élective par laparoscopie élective

6. Référentiel risque de la spécialité 2008-2010 (FCVD 2008)

3.CIBLE PROFESSIONNELLE

Tous les chirurgiens digestifs pratiquant des cholécystectomies électives par laparoscopie

4.PATIENTS CONCERNES

Tous les patients ayant bénéficié d’une cholécystectomie élective par laparoscopie

5.SELECTION DES DOSSIERS

L'auto-évaluation porte sur les dossiers des patients ayant eu une cholécystectomie élective par laparoscopie.

La sélection est faite par le département de l’information médicale (DIM) en sélectionnant les 30 derniers patients consécutifs correspondant au code séjour :GHM 07C141, 142, 143, 144 : cholécystectomies sans explorations de la voie biliaire principale, à l’exception des affections aiguës, en sélectionnant celles réalisées par laparoscopie sans conversion (à donc croiser avec le code CCAM HMFC004) en commençant 8 jours avant la date de l'évaluation et en remontant dans le temps.

6.OBJECTIFS DE QUALITE ET SECURITE EVALUES

1. Faciliter la continuité des soins, lors des interventions (cholécystectomie élective par laparoscopie) par rédaction d’un compte rendu opératoire (CRO). Code de la santé publique.
2. Inciter la présence systématique dans le CRO d’éléments informatifs sur les constations per opératoires ou les gestes réalisés, en ciblant notamment les deux situations à risque identifiées dans le référentiel risque de la spécialité
   1. Création du pneumopéritoine et introduction du premier trocart
   2. Défaut d’identification du canal cystique lors de la cholécystectomie

Critères d'évaluation

1. Le CRO est présent dans le dossier du patient.
2. La technique de réalisation (open ou palmer) du pneumopéritoine est précisée dans le CRO
3. L'exposition ou l’absence d’exposition du triangle de Calot est précisée dans le CRO
4. L'identification de l'infundibulum de la vésicule biliaire et/ou du canal cystique est précisée dans le CRO
5. L'identification de l'artère cystique avant section est précisée dans le CRO
6. La réalisation ou non réalisation d'une cholangiographie peropératoire est précisée dans le CRO
7. Si la cholangiographie peropératoire est réalisée, la présence ou l'absence d'anomalie (de la convergence supérieure ou inférieure) est précisée dans le CRO
8. La ligature ou la mise en place d’un clip avant la section du canal cystique est précisée dans le CRO
9. La survenue ou l’absence d’un incident pendant la libération de la vésicule biliaire est précisée ou non dans le CRO
10. La survenue de migration dans la cavité péritonéale d’un ou de calculs ou son absence est précisée dans le CRO
11. En cas de migration d’un ou de calculs dans la cavité péritonéale, la récupération ou la non récupération est précisée dans le CRO
12. La mention de l’utilisation ou de la non utilisation d’un sac pour l’extraction de la vésicule biliaire est précisée ou non dans le CRO
13. La technique de fermeture des orifices de trocart est précisée dans le CRO
14. La demande ou l’absence de demande d’ examen anatomopathologique de la pièce de cholécystectomie est précisée dans le CRO

7.GRILLE DE RECUEIL DES INFORMATIONS

Notez une seule réponse par case : 

O si la réponse est OUI

N si la réponse est NON

NA si le critère ne s'applique pas à ce patient ou à votre pratique (précisez dans la zone de commentaires). N'hésitez pas à ajouter des informations qualitatives !

Voir document Excel grille de recueil

8.INTERPRÉTATION DES RÉSULTAT

Que pensez-vous de vos résultats (points forts et points à améliorer de votre pratique) ? Sont-ils conformes à ce que vous attendiez ?

9.SECOND RECUEIL

A réaliser après la mise en oeuvre effective du plan d’amélioration

10.GROUPE DE TRAVAIL

Commission EPP : responsable Dr Corinne VONS, Chirurgien viscéral et digestif

Commission professionnelle : responsable Dr Hubert JOHANET, Chirurgien viscéral et digestif

Dr François PIGNAL Gastroentérologue, expert méthode

11.GROUPE DE LECTURE

• Dr Arnauld BELLOUARD Chirurgien viscéral et digestif, Clinique Archette 45160 Olivet
• Dr François BOUDINET Chirurgien viscéral et digestif Clinique Pasteur 24100 BERGERAC
• Dr Dalila.BOUAMRIRENE Chirurgien viscéral et digestif Hôpital Albert Schweitzer 68003 COLMAR Cedex
• Dr Christine DENET Chirurgien viscéral et digestif Institut Mutualiste Montsouris 75014 PARIS
• Dr Patrick HERBIERE Chirurgien viscéral et digestif Clinique Toulouse-Lautrec 81000 ALBI
• Pr Muriel MATHONNET Chirurgien viscéral et digestif CHU LIMOGES 87042 LIMOGES Cedex
• Dr Mohamed SBAI Chirurgien viscéral et digestif Hôpital Simone VEIL 95602 EAUBONNE cede

12.ANNEXE aide au remplissage de la grille

1. Le CRO est présent dans le dossier du patient.

   Le CRO est extrait soit du dossier patient de l’établissement soit du dossier patient du chirurgien

   Répondre NON si CRO non retrouvé 

2. La technique de réalisation (open ou palmer) du pneumopéritoine est précisée dans le CRO

   Répondre NON si open ou palmer ne sont pas mentionnés dans CRO

3. La survenue ou la non survenue d‘un incident lors de la réalisation du pneumopéritoine est précisée dans le CRO

   Répondre NON si ne sont pas mentionnées l’absence de complication, ou la description de complication

4. L'exposition ou l’absence d’exposition du triangle de Calot est précisée dans le CRO

   Répondre NON si ne sont pas mentionnées l'exposition ou l’absence d’exposition du triangle de Calot

5. L'identification de l'infundibulum de la vésicule biliaire et/ou du canal cystique est précisée dans le CRO

   Répondre NON si n’est pas mentionnée l’indentification de l'infundibulum de la vésicule biliaire et/ou du canal cystique

6. L'identification de l'artère cystique avant section est précisée dans le CRO

   Répondre NON si n’est pas mentionnée l’indentification l'artère cystique avant section

7. La réalisation ou non réalisation d'une cholangiographie peropératoire est précisée dans le CRO

8. Si la cholangiographie peropératoire est réalisée, la présence ou l'absence d'anomalie (de la convergence supérieure ou inférieure) est précisée dans le CRO

   Répondre NA si non réalisation d'une cholangiographie peropératoire

9. La ligature ou la mise en place d’un clip avant la section du canal cystique est précisée dans le CRO

   Répondre NON si ne sont pas mentionnées la ligature ou la mise en place d’un clip avant la section du canal cystique

10. La survenue ou l’absence d’un incident pendant la libération de la vésicule biliaire est précisée ou non dans le CRO

    Répondre NON si ne sont pas mentionnées l’absence d’incident, ou la description de l’incident

11. La survenue de migration dans la cavité péritonéale d’un ou de calculs ou son absence est précisée dans le CRO

    Répondre NON si ne sont pas mentionnées soit l’absence d’incident, soit la présence de migration de calculs dans la cavité péritonéale

12. En cas de migration d’un ou de calculs dans la cavité péritonéale, la récupération ou la non récupération est précisée dans le CRO

    Répondre NA si l’absence de migration de calculs est mentionnée dans le CRO

13. La mention de l’utilisation ou de la non utilisation d’un sac pour l’extraction de la vésicule biliaire est précisée ou non dans le CRO

    Répondre NON si ne sont pas mentionnés l’utilisation ou de la non utilisation d’un sac pour l’extraction de la vésicule biliaire

14. La technique de fermeture des orifices de trocart est précisée dans le CRO

15. La demande ou l’absence de demande d’ examen anatomopathologique de la pièce de cholécystectomie est précisée dans le CRO

    Répondre NON si ne sont pas mentionnées la demande ou l’absence de demande d’examen anatomopathologique de la pièce de cholécystectomie

L’audit clinique est une méthode d’évaluation des pratiques qui mesure les écarts entre la pratique réelle observée et la pratique attendue ou recommandée à partir d’indicateurs (critères d’évaluation).
En fonction des résultats de cette première évaluation, les professionnels mettent en place des actions d’amélioration de la qualité des soins. Ces actions peuvent comporter une activité d’acquisition ou d’approfondissement des connaissances ou des compétences. L’impact de ces actions est évalué par une nouvelle mesure des écarts entre la pratique réelle observée et la pratique attendue ou recommandée selon les mêmes indicateurs.

Les pratiques retenues dans le cadre du programme de l’Accréditation sont :

• CRO Cholécystectomie
• CRO Thyroïdectomie
• Critères qualité des dossiers de cancérologie
• Pertinence des indications de cholécystectomies
• Check-list du bloc opératoire
• Critères qualités de la prise en charge pré et post-opératoire en chirurgie bariatrique
• Coordination anesthésiste chirurgien.

Activité à réaliser en deux ans (un tour d’audit chaque année). L’activité est considérée comme réalisée qu’à l’issue du deuxième tour d’audit.
Le médecin choisit un des thèmes en fonction de la fréquence de sa pratique, du risque encouru par le patient, des problèmes rencontrés, du potentiel d’amélioration.
Chaque thème est accompagné de documents élaborés par la FCVD (à télécharger sur les sites) : une note de synthèse appelée référentiel d’audit et une grille d’auto évaluation.

Il est demandé au médecin :

1. de décrire son implication dans le programme de DPC en renseignant chaque année un bilan individuel d’activité. Par exemple : Le médecin a participé aux deux tours d’audits et à une activité de perfectionnement des connaissances. Il a mis en œuvre au moins une activité d’amélioration de la qualité des soins.
2. d’assurer la traçabilité de ses actions en gardant auprès de lui tous les documents justificatifs susceptibles de lui être demandés. Par exemples : compte-rendu de réunion, fiche de suivi d'action d’amélioration, attestation de présence à une formation, les résultats de l’analyse des pratiques.