Solutions Sécurité Patient – SSP

Solutions pour la Sécurité du Patient – Type 3

Comment gérer les risques associés à l’utilisation du bistouri électrique ? - 2018

Points clés et solutions " Comment gérer les risques associés à l’utilisation du bistouri électrique ? "

Fiche bistouri électrique et feu au bloc opératoire

Fiche CFAR bistouri électrique et stimulateurs cardiaques

Spécificités FCVD bistouri éléctrique

Spécificités OA Chirped bistouri électrique

Spécificités Orthorisq bistouri éléctrique

Spécificités Orthorisq bistouri éléctrique

Spécificités Gynerisq bistouri éléctrique

Fiche points clés bistouri électrique

Fiche évaluation bistouri électrique

Fiche action bistouri électrique

 

SSP validée lors du Collège de la HAS du 24 octobre 2018 

Contexte et enjeux

Les professionnels de santé qui interviennent dans les blocs opératoires et les sites interventionnels utilisent quotidiennement des sources d’énergie dont la plus utilisée est le bistouri électrique. Ces instruments, sources de chaleur, peuvent être à l'origine d’incidents ou d’accidents peropératoires dont les conséquences pour le patient peuvent être graves.

Une bonne connaissance du matériel de plus en plus diversifié et sophistiqué, ainsi qu’une application des règles d’utilisation et des actions à faire ou à éviter sont de nature à garantir des interventions sécurisées.

 

Analyse

L’organisme agréé du dispositif d’accréditation dans la spécialité de chirurgie viscérale et digestive, la FCVD, a recensé dans sa base de retour d’expérience 876 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) liés à l’utilisation des sources d’énergie au bloc opératoire. Ces EIAS ont été spontanément déclarés par les médecins de la spécialité sur la période 2009 à 2016. La FCVD s’est intéressée au bistouri électrique, le plus grand pourvoyeur des EIAS.

Leur analyse approfondie a mis en évidence les circonstances et les causes de survenue des incidents : une ignorance des risques électriques liés à l’utilisation du bistouri électrique, des habitudes à risques, une méconnaissance des situations spécifiques liées au type de chirurgie, une méconnaissance des règles d’installation du patient, des réglages des appareils et de ses précautions d’utilisation, une mauvaise utilisation des produits liquides et gazeux

Les conséquences sont toujours graves pour le patient, voire vitales. Ce sont notamment des brûlures cutanées, des lésions viscérales (brûlures, plaies), des interférences avec d’autres dispositifs médicaux, ou des incendies ou départs de feu, ou encore des ré interventions lorsque les lésions se manifestent tardivement.

 

Comment réduire les risques ?

L’objectif est de mieux gérer les risques liés à l’utilisation du bistouri électrique. Une liste de points clés est proposée pour prévenir la survenue d’accidents, annuler ou atténuer leurs conséquences. Ces points clés complètent les préconisations émises par les fabricants de ces instruments et les recommandations de bon usage des antiseptiques alcooliques.

Le document s’adresse aux équipes du bloc opératoire et de tous les sites interventionnels, au personnel biomédical et de la stérilisation.

 

En savoir plus : 

Consulter le site de la HAS 

No Go au bloc opératoire : comment renforcer les barrières de sécurité ? - 2018

Points clés et solutions "No Go au bloc opératoire"

Fiche points clés No Go au bloc opératoire

Outil POUR DECider

Fiche évaluation No Go au bloc opératoire

Fiche action No Go au bloc opératoire

SSP validée lors du Collège de la HAS du 24 octobre 2018 

Contexte et enjeux
Le No Go désigne l’arrêt immédiat et imprévu de l’acte chirurgical entre le moment où le patient est entré en salle d’opération et l’incision cutanée.

L’enjeu est de mieux identifier l’ensemble des éléments constitutifs du bon déroulement de l’acte chirurgical. Il s’agit également de soutenir la bonne réalisation de la check-list HAS « Sécurité du patient au bloc opératoire », en rappelant ses trois objectifs : Vérifier Ensemble, pour prendre une Décision Concertée.

Analyse
L’organisme agréé dans la spécialité de chirurgie orthopédique et traumatologique, Orthorisq, a recensé dans sa base de retour d’expérience, 101 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) liés à un No Go et déclarés spontanément par les médecins de la spécialité sur une période de 12 mois entre 2015 et 2016. Parallèlement, une enquête a été réalisée auprès de ses adhérents engagés dans le dispositif d’accréditation. Cette enquête met en évidence que dans la moitié des No Go survenus, la check-list n’avait pas détecté de problèmes.

L’analyse approfondie de ces EIAS et des résultats de l’enquête ont mis en évidence les circonstances et les causes de survenue des No Go. Ce sont notamment une mauvaise gestion du matériel et des dispositifs médicaux (indisponibles ou inadaptés au patient), des problèmes liés à la gestion des traitements médicamenteux ou à l’état cutané du patient.

Les conséquences d’un No Go est importante : en annulant une intervention ou en réalisant une anesthésie inutile, elles peuvent impacter fortement la relation de confiance avec le patient.

Comment réduire les risques ?
L’objectif est de proposer un bilan de vérifications préopératoires de tous les éléments qui concourent au bon déroulement de l’acte chirurgical afin de réduire le nombre des No Go avec pour seule origine une mauvaise organisation en amont de l’intervention. La check-list est également actualisée pour mieux répondre aux objectifs de celle-ci.

Par ailleurs, ces points clés proposent aussi un outil d’aide à la décision en situation urgente et inattendue (outil POUR-DECider) afin de mieux gérer la situation d’un No Go.

Le document s’adresse à toute la chaine des professionnels concernés par le parcours de soins du patient à opérer : équipes des services de soins et du bloc opératoire, professionnels de la gestion des matériels et des dispositifs médicaux de chirurgie, etc.

 

En savoir plus : 

Consulter le site de la HAS 

 

Comment sécuriser le circuit d’un prélèvement réalisé au bloc opératoire ? - 2017

Comment sécuriser le circuit d’un prélèvement réalisé au bloc opératoire ? - Points clés et solutions

Comment sécuriser le circuit d’un prélèvement réalisé au bloc opératoire - Rapport d’élaboration de la SSP

Comment sécuriser le circuit d’un prélèvement réalisé au bloc opératoire ? - Fiche points clés pour une pratique efficace

Comment sécuriser le circuit d’un prélèvement réalisé au bloc opératoire ? -Grille d’évaluation des points clés

Comment sécuriser le circuit d’un prélèvement réalisé au bloc opératoire ? - Fiche action

 

Date de validation juin 2017

Contexte et enjeux

Trois organismes agréés pour l’accréditation, AFU (Association Française d'Urologie), Orthorisq (Chirurgie orthopédique et traumatologique) et Plastirisq (chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique) ont étudié le risque d’erreur sur la gestion des prélèvements réalisés au bloc opératoire du fait des conséquences importantes potentielles sur le patient.

L’enjeu est d’identifier les points clés liés au bon déroulement du processus de prélèvement (conditionnement, remplissage de la demande d’examen, traçabilité, …), et de son transport jusqu’au laboratoire dans les conditions et délais requis. La transmission des résultats d’examen et leur analyse avant archivage, sont également des problèmes identifiés.

Analyse
Les trois organismes agréés ont recherché, dans la base de retour d’expérience du dispositif d’accréditation, les évènements indésirables liés au défaut de gestion des prélèvements per opératoires déclarés par les médecins de leurs spécialités sur la période de 2008 à 2016. Ils y ont repéré un cumul de 599 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) pour ces 3 spécialités.Leur analyse approfondie a mis en évidence les circonstances et les causes de survenue des incidents durant les phases pré- et postanalytiques*. Ce sont la perte physique de la pièce prélevée au bloc (oubli, prélèvement mal conditionné ou étiqueté) ou pendant le transport vers le laboratoire d’analyse, des erreurs d’acheminement, le manque de coordination avec le laboratoire, etc. Les impacts peuvent être importants sur la qualité des soins à délivrer aux patients, avec notamment de lourdes conséquences en cytopathologie lorsque la pièce perdue est unique et non renouvelable.* La phase analytique du circuit est exclue du champ de cette solution pour la sécurité du patient.

Comment réduire les risques ?

L’objectif est donc de proposer une liste de points clés à respecter afin de sécuriser le circuit des prélèvements au bloc opératoire (hors laboratoire), de nature à réduire le nombre de futurs évènements indésirables et améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients.Le document s’adresse aux équipes du bloc opératoire et aux professionnels concernés par la gestion des prélèvements.
 

Comment réduire les risques associés à la création d’un pneumopéritoine en chirurgie digestive ? - 2016

SSP Comment réduire les risques associés à la création d’un pneumopéritoine en chirurgie digestive ? 

SSP Comment réduire les risques associés à la création d’un pneumopéritoine en chirurgie digestive ? – Rapport

SSP Comment réduire les risques associés à la création d’un pneumopéritoine en chirurgie digestive ? – Annexes

 

Date de validation : mai 2016

 

Le document publié en 2014 a été actualisé à la suite d’un travail réalisé par l’organisme agréé de chirurgie pédiatrique (OA-Chirped). Il prend en compte les particularités de l’enfant.

 

Contexte de la situation à risques

La cœlioscopie exige un pneumopéritoine dont la création comporte des risques spécifiques : plaies digestives et plaies vasculaires (aorte, veine cave, vaisseaux iliaques). Plus de 250 000 interventions de chirurgie digestive sont réalisées en cœlioscopie chaque année en France (données PMSI) et toutes ces cœlioscopies nécessitent la création d’un pneumopéritoine. On peut estimer l’incidence des plaies vasculaires pouvant mettre en jeu le pronostic vital à environ 100 cas par an en France.

Analyse de la situation à risques

478 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) portant sur la création d’un pneumopéritoine ont été analysés dans la base de retour d’expérience du dispositif d’accréditation (base REX) par des chirurgiens de l’organisme agréé de chirurgie viscérale et digestive. L’analyse de ces EIAS ainsi qu’une analyse de la littérature a permis à la Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD) de proposer, en partenariat avec la HAS, une solution pour la sécurité des patients.

Comment réduire cette situation à risque ?

Faute de pouvoir choisir entre les 2 techniques de création du pneumopéritoine (technique ouverte et technique fermée), la solution pour la sécurité des patients proposée permet de :

  • gérer des risques propres à chaque technique ;
  • connaître pour chaque technique les moyens (barrières) qui permettent d’agir sur la prévention, la récupération et l’atténuation (cf. texte détaillé de cette solution pour la sécurité du patient).

 

En savoir plus : 

Décision n°2014.0258/DC/MSP du 17 décembre 2014 du collège de la Haute Autorité de santé portant adoption de la fiche points clés et solutions, sécurité du patient « Comment réduire les risques associés à la création d’un pneumopéritoine en chirurgie digestive ? »

Décision n°2016.0097/DC/MSP du 25 mai 2016 du collège de la Haute Autorité de santé portant adoption de la fiche points clés et solutions, sécurité du patient «Comment réduire les risques associés à la création d’un pneumopéritoine en chirurgie digestive? »

Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens : mieux travailler en équipe - 2015

Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens – SSP

Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens – Rapport

Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens – Fiche 15 points clés

Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens – Fiche synthèse

Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens – Fiche action

 

Date de validation novembre 2015

 

Contexte et enjeux

La qualité du travail en équipe et notamment de la communication entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, représente un enjeu majeur pour la sécurité du patient. Des recommandations concernant les relations anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens ont été publiées dès mai 1994 par le Conseil national de l’Ordre des médecins, puis actualisées en décembre 2001. Cependant, des dysfonctionnements et des défauts de communication au sein de l’équipe persistent et sont des facteurs d’insécurité.

Analyse

En 2014, la Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD) a analysé et rapporté les 776 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) déclarés par ses adhérents entre 2012 et 2014. Sur 559 évènements indésirables déclarés en 2012, 330 (59 %) traitaient de la relation entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens aux différentes étapes péri-opératoires : pré-opératoire (26 %), per-opératoire (22 %), et post-opératoire (39 %). Une seconde analyse réalisée sur les EIAS déclarés en 2013 et 2014 a confirmé la prépondérance du post-opératoire qui avait été observée dans les analyses de 2012 avec, dans 17 % des cas, un défaut de communication entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens.  

Par ailleurs, d’autres analyses de la base de l’accréditation des médecins, ainsi que l’analyse de la littérature scientifique se rapportant à cette thématique, établissent la déficience de communication au sein de l’équipe comme une des causes la plus fréquente d’EIAS.  

Comment réduire les risques ?

L’objectif a été de construire un outil de nature à améliorer l’organisation et la sécurité de la prise en charge péri-opératoire en clarifiant les rôles et responsabilités de chacun (qui fait quoi ?) dans une relation interactive et opérante. C’est ce document qui vous est proposé aujourd’hui sous un format synthétique en 15 points-clés et intitulé : « Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens : mieux travailler en équipe ».

 

En savoir plus : 

Décision n°2015.0250/DC/MSP du 18 novembre 2015 du collège de la Haute Autorité de santé adoptant la fiche points clés et solutions, sécurité du patient « Coopération entre Anesthésistes-réanimateurs et Chirurgiens » et son rapport d’élaboration

La FCVD est promoteur et a participé activement à l’élaboration de ces cinq SSP de type 3.

Les SSP type 3, appelées aussi « Points clés et solutions pour la sécurité du patient», ont un thème commun à plusieurs spécialités. Il s’agit d’une co-production entre plusieurs OA concernés par le thème et la HAS.

Pour consulter les autres SSP de type 3 : consulter le site de la HAS

Solutions pour la Sécurité du Patient – Type 1

Gestion des risques associés aux sutures mécaniques digestives au bloc opératoire

Risque biliaire et défaut d’identification du canal cystique

Solution pour la sécurité du patient « Risque biliaire et défaut d’identification du canal cystique »

Chirurgie ambulatoire viscérale et digestive

Solutions Sécurité du Patient - Chirurgie ambulatoire viscérale et digestive

La reconnaissance de la HAS n’est pas sollicitée pour ces SSP.

Pour aller plus loin :

Consulter les SSP de type de 1 élaborées par les autres OA :