Gestion des risques liés à l’utilisation des sources d’énergie au bloc opératoire – Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive

F. Borie, M. Mathonnet, A. Deleuze, B. Millat, J.-F. Gravié, H. Johanet, J.-P. Lesage, J. Gugenheim
Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD)

Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD), 6, rue Pétrarque, 31000 Toulouse, France

Résumé

Les complications liées aux différentes sources d’énergie au bloc opératoire sont très mal connues et peu publiées malgré parfois des conséquences dramatiques pour le patient et le chirurgien responsable. L’objectif de cette étude était d’évaluer les risques liés à l’utilisation des sources d’énergie au bloc opératoire et leurs conséquences.

Patients et méthodes
De 2009 à 2015, 876 événements indésirables associés aux soins (EIAS) liés à l’utilisation des sources d’énergie au bloc opératoire ont été déclarés dans la base REX. Une analyse descriptive des EIAS, des causes racines de ces incidents et des indications de réintervention non programmée en fonction des sources d’énergie utilisées a été réalisée.Patients et méthodes

Résultats
Cinq systèmes de sources d’énergie ont été utilisés dans les 876 EIAS déclarés : la coagulation monopolaire (614 EIAS, 70 %), la bipolaire avancée (thermofusion) (137 EIAS, 16 %), l’Ultrason (69 EIAS, 8 %), la bipolaire « classique » (32 EIAS, 4 %) et la lumière froide (24 EIAS, 2,8 %). Les incidents étaient des brûlures cutanées (27,5 % des EIAS), un défaut de gainage (16 % des EIAS), des brûlures et plaies viscérales (30 % des EIAS), un incendie (11 % des EIAS), des hémorragies (7,5 % des EIAS) et divers ou défaut d’utilisation (8 % des EIAS). Pour les cinq sources d’énergie, leurs causes racines étaient essentiellement un défaut d’utilisation et de formation par l’équipe médicale et paramédicale au bloc opératoire et des raisons économiques pour l’achat et l’entretien. Cent quarante-six réinterventions non programmées pour complication (17 % des EIAS) étaient liées à l’utilisation des sources d’énergie au bloc opératoire.Résultats

Conclusion
Cette étude a montré les risques et leurs graves conséquences liés à l’utilisation des sources d’énergie et la méconnaissance persistante des règles d’utilisation au sein des équipes médicales et paramédicales du bloc opératoire mais aussi des décideurs administratifs responsables de leur achat et de leur entretien.

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