Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : bilan annuel 2022

La HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un bilan annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient (Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique).

Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclarations d’EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2022.

Le bilan est composé de 3 documents  :

• Un format court : « les abrEIGéS », synthétisant les principaux éléments du bilan
• Un « retour d’expérience national » détaillant les préconisations ainsi que des focus sur des thématiques spécifiques d’EIGS
  Exemple : erreurs médicamenteuses en pédiatrie
• Un « cahier technique » avec les tableaux statistiques (tris à plats et quelques tris-croisés)

Un nombre de déclarations qui continue à augmenter

Le nombre de déclarations reçues à la HAS a augmenté de 27 % entre 2021 et 2022 avec 2 385 EIGS enregistrés durant l’année 2022, mais cette augmentation est hétérogène entre les régions. Il s’agit d’une bonne nouvelle car cela résulte certainement d’une meilleure connaissance du dispositif et d’une culture sécurité des professionnels en progression. Plus d’un EIGS sur deux ont été jugés évitables par les déclarants. Les erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins sont les plus fréquemment déclarées (31 % en 2022). Elles incluent notamment les défauts et retards de prise en charge.

Des pistes de travail dégagées pour 4 situations à risques d’EIGS

Dans le cadre de ce bilan, la HAS a réalisé 4 brèves analyses descriptives de situations à risques générales, illustrées de cas concret, qui permettent de dégager des pistes de travail pour des études plus approfondies. Ont ainsi été analysés les EIGS liés aux soins critiques, aux infections associées aux soins et aux anticoagulants, ainsi que ceux déclarés comme survenus en ville.

Des préconisations pour maîtriser les risques liés à la maltraitance et les violences entre patients

De plus, une analyse de risque détaillée a été menée sur les EIGS en lien avec la maltraitance volontaire et les violences entre patients. Bien que peu de cas aient été identifiés parmi les déclarations reçues (58 EIGS en 5 ans), un peu plus d’une vingtaine de préconisations à destination des professionnels de santé et des structures de soins ont été proposées. En particulier, la HAS souligne l’importance de :

•  sensibiliser les professionnels à ne pas cacher les conséquences d’un acte de maltraitance ;
• favoriser et organiser le circuit de déclaration des situations de maltraitance au sein des établissements ainsi qu’auprès des autorités compétentes ;
• informer les patients/résidents sur la sexualité en établissement pour mieux prévenir les violences sexuelles entre patients.