Contexte

Parmi les erreurs liées aux produits de santé issues de la base EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2019, un peu plus de 25 % sont des erreurs liées à une mauvaise utilisation des dispositifs médicaux couplées pour plus de 60 % d’entre-elles à l’utilisation des médicaments appartenant à la liste des never events (les évènements qui ne devraient jamais arriver). Ce mésusage des dispositifs médicaux apparait sous de multiples formes.

Objectifs

En partageant ce retour d’expérience des professionnels de santé confrontés à ces EIGS, ce flash sécurité alerte, à la fois, sur la récurrence des évènements indésirables graves associés aux soins et leurs conséquences du fait d’un mésusage des dispositifs médicaux et sensibilise aux recommandations de bonnes pratiques.

Pour que cela ne se reproduise pas

À la suite de l’analyse des causes profondes, ce flash sécurité met en exergue les principales barrières pour les éviter, telle que, la prise en compte, autant que possible, des avis utilisateurs lors de l’achat de nouveau modèle.

Par ailleurs, une formation des professionnels de santé aux dispositifs médicaux qu’ils vont être amenés à manipuler apparait comme essentielle.

Ce flash sécurité est le fruit d’une collaboration avec les « Observatoires du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l’Innovation Thérapeutique (OMEDIT) », permettant une mutualisation des outils mis à disposition des professionnels, tout en leur proposant la possibilité de s’évaluer, d’évaluer leur structure ou de se former, au niveau régional, en lien avec les OMEDIT (E-learning, formations sur les bonnes pratiques d’administration, programmation…).