Contexte

Parmi les erreurs liées aux produits de santé issues de la base EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2019, les erreurs de curares représentent 11 % (20/177) de l’ensemble des erreurs médicamenteuses issues de la base nationale de retour d’expérience des EIGS. Plus de la moitié de ces erreurs ont pour origine le non-respect des bonnes pratiques de stockage.

Objectifs

Les objectifs de ce flash sécurité patient sont :

• D’alerter les professionnels de santé sur la récurrence des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) du fait du non-respect des bonnes pratiques de stockage,
• De les sensibiliser sur la maitrise absolue des bonnes pratiques de conservation, stockage, préparation, administration des curares,
• De renforcer l’acquisition de la règle des 5 B et des bonnes pratiques lors de l’administration des médicaments à risque,

Ce flash sécurité est le fruit d’une collaboration avec les « Observatoires du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l’Innovation Thérapeutique », ce qui permet une mutualisation des outils mis à disposition des professionnels, tout en leur proposant la possibilité de s’évaluer, d’évaluer leur structure ou de se former, au niveau régional, en lien avec les OMéDITS.

Pour que cela ne se reproduise pas

Ce flash met en lumière le non-respect des bonnes pratiques de stockage des curares. En effet, l’analyse des causes profondes et des barrières fait ressortir un rangement inadapté, entrainant des confusions avec des produits de présentation similaire, associé à un non-respect des règles de conservation de ces médicaments le plus souvent thermosensibles et devant être maintenus à l’abri de la lumière, pour la plupart d’entre-eux. Enfin, de façon plus générale, une absence d’identification des curares comme médicaments à risque couplée à une non-systématisation de la règle des 5 B, lors de la préparation et de l’administration, complètent ces constats.