Contexte

Malgré tous les efforts déployés par les équipes soignantes pour améliorer la sécurisation des pratiques au bloc opératoire, des erreurs continuent de se produire. En effet, la HAS a enregistré dans la base de retour d’expérience du dispositif de déclaration des évènements indésirables graves (EIGS), 26 évènements particulièrement graves concernant des erreurs de côté, site ou siège opératoire et d’oubli de matériel médical. Dans la base d’accréditation des médecins, on retrouve 356 évènements indésirables associés aux soins (EIAS), liés à un défaut d’utilisation de la check-list (CL). Ces chiffres ne reflètent certainement pas la réalité pour des raisons de sous-déclaration des événements.

Objectifs

En partageant ce retour d’expérience des professionnels confrontés à ces EIGS, ce flash permet d’alerter et de sensibiliser les équipes du bloc et les équipes de soins de la survenue d’EIGS qui auraient pu être évités par une utilisation adéquate de la check-list au bloc opératoire et de les mobiliser à nouveau sur une adaptation de la CL à leur pratique pour mieux l’utiliser.

Pour que cela ne se reproduise pas

Ce flash met en lumière la défaillance d’utilisation de la check-list sur l’un de ses trois temps. Trois événements survenus lors de la réalisation du 1^er temps « temps de pause avant l’anesthésie » et/ou du 2^ème temps préopératoire « temps de pause avant l’intervention », et un du 3^ème temps « temps de pause avant la sortie du bloc opératoire » de la CL. Il rappelle également les bonnes pratiques de la check-list au bloc opératoire.

L’analyse des causes profondes et des barrières défaillantes, fait ressortir des défauts de communication, de transmission d’information et de travail en équipe. L’utilisation conforme de la check-list au bloc opératoire constitue une barrière efficace pour intercepter ces événements.